Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la endometriosis afecta aproximadamente a 190 millones de mujeres y niñas en edad reproductiva en todo el mundo, es decir, a cerca del 10% de este grupo poblacional (13). Se trata de una enfermedad crónica y dolorosa en la cual un tejido similar al que recubre el interior del útero crece fuera de este. Con frecuencia afecta a los ovarios, las trompas de Falopio y el tejido que recubre la pelvis. De hecho, la endometriosis es una de las enfermedades que más causan imposibilidad de embarazo, dependiendo de la severidad de la misma. En la actualidad, no se dispone de un tratamiento que la cure, por lo que el objetivo suele ser aliviar los síntomas. A continuación, entraremos en profundidad en materia y descubriremos qué técnicas de reproducción asistida son las más eficientes para aquellas mujeres que sufren endometriosis.
¿cuál es el diagnóstico y los síntomas de la endometriosis?
En las mujeres con endometriosis sintomáticas, el síntoma principal y más frecuente es el dolor pélvico cíclico, que adopta diferentes patrones: dismenorrea severa (75%), que suele ser progresiva, dispareunia intensa (44%), dolor pélvico crónico (70%), dolor limitado a la ovulación y/o disquecia (11). Estos síntomas alrededor de la menstruación pueden asociarse a sangrado anormal o a síntomas intestinales y vesicales hasta infertilidad y/o a fatiga crónica (11).
Los primeros trabajos de Sampson (17) fueron los que describieron la asociación de endometriosis peritoneal secundaria a una disminución menstrual dentro de la cavidad peritoneal. Posteriormente, numerosos autores han descrito la asociación endometriosis-mioma. Sin embargo, en las mujeres con problemas de fertilidad se ha descrito la misma frecuencia de mioma con y sin endometriosis. Del mismo modo, mientras que los trabajos iniciales de naturaleza retrospectiva y no controlada referían una mayor frecuencia de aborto espontáneo en las mujeres con endometriosis, estudios controlados posteriores no han evidenciado diferencias en la tasa de aborto espontáneo (9).
Las pautas y pruebas diagnósticas en los que se basará el diagnóstico son la historia clínica y examen físico de la mujer.
Establecer el diagnóstico de endometriosis en base sólo a los síntomas es difícil porque la presentación es muy variable, el valor predictivo de cualquiera de ellos (de forma individual o agrupados) es dudoso y existe solapamiento con otras condiciones de patologías diversas como las intestinales, resultando de ello un retraso de varios años en el diagnóstico definitivo (7).
Son muchas las patologías que pueden hacer dudar sobre si el origen del dolor es por endometriosis o por otra situación, por lo que las pruebas diagnósticas son esenciales para poder realizar un diagnóstico diferencial del dolor (11). La sintomatología más frecuente en pacientes con endometriosis la podemos encuadrar:
- Dolor:
- Dismenorrea que no cede con el tratamiento habitual
- Dolor crónico pélvico
- Dispareunia intensa
- Disquecia cíclica con o sin rectorragia
- Infertilidad
pérdida de fertilidad y endometriosis
A pesar de existir una clara asociación entre endometriosis e infertilidad, el mecanismo por el cual se produce esta es desconocido y la explicación de una asociación causa-efecto sigue siendo muy discutida. La infertilidad es un problema asociado importante que afecta a más del 30% de las mujeres con dicha enfermedad (11).
En las pacientes con endometriosis el manejo y el enfoque terapéutico difiere notablemente si el problema a tratar es el dolor o la infertilidad (11). Mientras que para el tratamiento del dolor con frecuencia se trata con terapias hormonales y cirugías radicales, estas estrategias habitualmente dificultan la consecución del embarazo.
La endometriosis resulta un proceso complejo y suele existir confusión sobre todo en el tratamiento inicial de estas pacientes. Existe debate sobre la eficacia de los diferentes abordajes médicos y quirúrgicos de la enfermedad (11).
¿Cómo afecta la endometriosis a la fertilidad?
Las endometriosis avanzadas con importantes alteraciones anatómicas (tubáricas, ováricas y adherenciales) tienen una clara relación con la infertilidad (grado C) (15). En cambio, la relación de la endometriosis I y II con la infertilidad es menos evidente.
No se ha demostrado que la endometriosis I se asocie a una inferior tasa de embarazo, si bien se ha descrito una tendencia a unas tasas de embarazo un 30% inferiores (Recomendación grado C) (11).
La supresión de la función ovárica para mejorar la fertilidad en la endometriosis mínima-leve no es efectiva y no debiera ofrecerse para esta indicación aislada. Los trabajos publicados no se refieren a las formas más avanzadas de la endometriosis (Recomendación grado A) (15).
Respecto al tratamiento laparoscópico de la endometriosis I y II, en un estudio randomizado se encontró una mejoría significativa en las tasas de embarazo, mientras que en otro con un diseño similar no se encontraron diferencias. El meta-análisis resultante pone de manifiesto un beneficio de la realización de la ablación/adhesiolisis en la endometriosis I y II (14, 15). La ablación de las lesiones endometriósicas más la adhesiolisis para mejorar la fertilidad en la endometriosis mínima-leve es efectiva comparada con la sola laparoscopia diagnóstica (Recomendación grado A) (12).
El retraso en el diagnóstico permite la progresión de la enfermedad, lo que es claramente perjudicial desde el punto de vista de la fertilidad.
Las opciones de tratamiento de la infertilidad asociada a la endometriosis siguen siendo limitadas. La cirugía y las Técnicas de Reproducción Asistida siguen siendo la base de un tratamiento eficaz (19). Todas las terapias médicas aprobadas actualmente para esta enfermedad impiden o disminuyen la fertilidad y, por tanto, no son útiles en el tratamiento de esta enfermedad.
Endometriosis y cómo afecta a los parámetros reproductivos
La afectación del ovario por la endometriosis, así como la calidad ovocitaria, es, actualmente, motivo de debate (9). En solo algunos estudios han puesto en evidencia que la endometriosis tiene alguna relevancia en la calidad embrionaria. Un reciente metaanálisis que incluye más de 20 estudios indicó que la morfología embrionaria no está afectada por la endometriosis. Las mujeres que padecían de endometriosis, independiente del grado de severidad, presentaban una buena calidad embrionaria comparable a la tasa de clivaje y blastulación en mujeres sin esta enfermedad (1).
Pero en otros estudios apoyan que en donación de ovocitos, si la donante padece este patología, implantación y embarazo pueden estar afectada negativamente. Esto podría apoyar el efecto no deseable de la endometriosis sobre la calidad embrionaria (1). Sin embargo, en estos mismos estudios no observaron diferencias en las receptoras de ovocitos donados en función de la presencia o ausencia de endometriosis (6,8).
Las receptoras de los programas de donación de ovocitos son relativamente mayores en comparación con la mayoría de las mujeres con endometriosis que buscan un embarazo. En estas mujeres la disminución de la reserva ovárica y la aparición de la menopausia suele estar asociada con la resolución de la endometriosis (5,18). Luego, los resultados de donación de ovocitos no proporcionan un modelo válido para evaluar las tasas de implantación y embarazo en mujeres jóvenes con problemas de fertilidad relacionada con la endometriosis (9).
técnicas de reproducción asistida y endometriosis
Distintos estudios randomizados han puesto de manifiesto la eficacia de la estimulación de la ovulación en el aumento de las tasas de embarazo en la infertilidad asociada a endometriosis, en ausencia de alteraciones de tracto reproductivo femenino o factor masculino asociado (16).
La inseminación intrauterina (IUI) es una técnica de primera elección, pero solo en estadios de endometriosis leve o moderada. No existe evidencia de eficacia en estadios avanzados (10).
La Fertilización In Vitro (FIV o ICSI) es una técnica de elección, especialmente si hay una afectación ovárica, factor masculino severo asociado y/o fallos previos en otros tratamientos (11). No existe consenso respecto al manejo de los endometriomas antes de realizar la FIV. Una reciente revisión sistemática y meta-análisis (2) concluyó que el tratamiento quirúrgico de los endometriomas no tenía efecto en las tasas de embarazo en la FIV ni en la respuesta ovárica comparado con la ausencia de tratamiento (3). Otro reciente estudio comunica que el tratamiento durante los dos meses previos a la FIV o ICSI se asocia a una tendencia positiva en las tasas de embarazo (Recomendación grado C) (4).
La infertilidad asociada a la endometriosis requiere un enfoque multidisciplinar, personalizado, compartido y holístico basado en las características únicas de la paciente, el subtipo de endometriosis y el nivel de afectación.
bibliography
- Bonavina G and Taylor HS (2022). Endometriosis-associated infertility: From pathophysiology to tailored treatment. Front. Endocrinol. 13:1020827. doi: 10.3389/fendo.2022.1020827
- Benaglia L,Somigliana E,Vercellini P,Benedetti F,Iemmello R,Vighi V,Santi G and Ragni G (2010). The impact of IVF procedures on endometriosis recurrence. Euro J Obstet Gynecol Reprod Biol;1:4849-52.
- Bianchi S, Busacca M, Agnoli B, Candiani M, Calia C, Vignali M (1999). Effects of 3 month therapy with danazol after laparoscopic surgery for stage III/IV endometriosis: a randomized study. Hum Reprod;14:1335–1337.
- Creus M, Fábregues F, Carmona F, del Pino M, Manau D, Balasch J (2008). Combined laparoscopic surgery and pentoxifylline therapy for treatment of endometriosis-associated infertility: a preliminary trial. Hum Reprod;23:1910-6.
- Dı́az I, Navarro J, Blasco L, Simón C, Pellicer A, Remohı́ J (2007). Impact of stage III-IV endometriosis on recipients of sibling oocytes: Matched case-control study. Fertil Steril; 74:31–4. doi: 10.1016/s0015-0282(00)00570-7
- Dongye H, Ji X, Ma X, Song J, Yan L (2021). The impact of endometriosis on embryo quality in in-vitro Fertilization/Intracytoplasmic sperm injection: A systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne); 8:669342.doi: 10.3389/fmed.2021.669342
- ESHRE Guideline for the Diagnosis and Treatment of Endometriosis.(2007). European Society of Human Reproduction and Embryology. Consultado 12 de marzo de 2025: https://www.eshre.eu/guideline/endometriosis
- Freis A, Dietrich JE, Binder M, Holschbach V, Strowitzki T, Germeyer A (2018). Relative morphokinetics assessed by time-lapse imaging are altered in embryos from patients with endometriosis. Reprod Sci; 25:1279–85. doi: 10.1177/1933719117741373
- Gonzalez F, Gonzalez AL, Fontes J, Martinez Navarro JL, Moliní JL, Castilla JA, Maldonado V, Lopez Villaverde V, Garcia JL, Navarro J, Bellver J. Endometriosis.(2007). En: Matorras R, Hernández J (eds). «Estudio y tratamiento de la pareja estéril. Recomendaciones de la Sociedad Española de Fertilidad, con la colaboración de la Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción, la Asociación Española de Andrología y la Sociedad Española de Contracepción». Adalia, Madrid;45-58.
- Guzick, D.S (1997). Randomized controlled trial of superovulation and insemination for infertility associated with minimal ormild endometriosis. J Womens Health;6:489–490.
- Ministerio de Sanidad, Servicios Social e Igualdad. Informes, estudios e Investigación (2013). Guía de atención a las mujeres con endometriosis en el Sistema Nacional de Salud (SNS). Consultado 12 de marzo de 2025. https://www.sanidad.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/ENDOMETRIOSIS.pdf
- Murk W, Atabekoglu CS, Cakmak H, Heper A, Ensari A, Kayisli UA, Arici A.(2008). Extracellularly signal-regulated kinase activity in the human endometrium: possible roles in the pathogenesis of endometriosis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism; 93(9): 3532-3540
- Organización Mundial de la Salud (OMS). Endometriosis. Consultado 12 de marzo de 2025; https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/endometriosis
- Ozkan S, Arici A. Advances in treatment options of endometriosis.(2009). Gynecol Obstet Invest; 67 (2):81-91
- Ozkan S,Murk W,Arici A.(2008). Endometriosis and infertility: epidemiology and evidence-based treatments. Ann N Y Acad Sci;1127:92-100
- Remohı́ J, Ardiles G, Garcı́a-Velasco JA, Gaitán P, Simón C, Pellicer A (1997).Endometrial thickness and serum oestradiol concentrations as predictors of outcome in oocyte donation. Hum Reprod (1997) 12:2271–6. doi: 10.1093/humrep/12.10.2271
- Sampson JA (1927). Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14: 422-9.
- Simón C, Gutiérrez A, Vidal A, de los Santos MJ, Tarı́n JJ, Remohı́J, et al (1994). Outcome of patients with endometriosis in assisted reproduction: Results from invitro fertilization and oocyte donation. Hum Reprod; 9:725–9. doi: 10.1093/ oxfordjournals.humrep.a138578
- Vercellini P, Abbiati A, Aimi G, Amicarelli F, De GO, Uglietti A (2009). Gynecological endoscopy for symptomatic endometriosis. Minerva Ginecol; 61(3):215-26.
